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“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风；人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”“合人形以法四时五行而治”。应四时而治，顺势而为，不只存在于肿瘤的治疗中。［摘要］中医四时理论最早源于《黄帝内经》，其从生理、病理及养生角度提出一身之气随四时而变。贾英杰教授总结肿瘤的病机特点为“正气内虚，毒瘀并存”，在治疗上善于结合四时理论，认为同种疾病，不同时节，选方用药亦有不同，需择时而治；总体上春季清热解毒与清肝泻火并举，夏季以清热解毒化瘀为主，秋季注意收敛肺气、养阴润燥，冬季以培补先天为主；同时，个人的养生调摄亦需应时而变。近年来恶性肿瘤发病率居高不下，已严重威胁到人类的生命健康及社会生活。自年世界卫生组织将恶性肿瘤定义为慢性病以来，中医药在防治恶性肿瘤方面的地位与优势更加突出。中医对恶性肿瘤的认识可追溯至殷商时期，彼时便已记载有“瘤”的病名，其后又有癥瘕、积聚、噎嗝、乳岩等，均属恶性肿瘤范畴。中医药治疗恶性肿瘤历史悠久，而现代研究也已证实其在改善生活质量、针对放化疗的减毒增效、预防复发转移方面疗效确切。贾英杰教授通过三十余载临证经验总结，提出“正气内虚，毒瘀并存”的肿瘤病机特点，并逐渐形成自己的辨治特色。笔者有幸跟随学习，获益匪浅，现将贾英杰教授运用中医四时理论治疗恶性肿瘤的临证经验总结如下。

1中医四时理论

四时，即一年中的春夏秋冬四时，夏时中又包含长夏。四时之说源于古代哲学，后经发展延伸至《内经》形成中医药理论。《内经》中的四时理论主要围绕四时与脉象、养生、五脏等方面阐述。如《素问·阴阳应象大论》中提出：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风；人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”四时理论，是万物生化所遵循的基本规律。人的气血、阴阳皆随四时而变，春夏则阳盛而阴弱，秋冬则阴盛而阳衰。中医认为人与四时相应，随着四时之气的变化，机体亦随之变化，把握四时变化特点，才能更好地把握个体变化，并进一步指导用药，以期事半功倍。

2四时对于一身之气的影响

《素问·保命全形论》提出：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成。”四时对人体的影响初起在无形之中，随着一身之气改变，其对气血阴阳的影响可引起脏腑之气的太过或不及从而产生一系列有形变化，进一步影响疾病发展演变，因此以四时理论指导临床可辅助辨证施治。《素问·脏气法时论》云：“合人形以法四时五行而治”，强调了治疗时顺应四时的重要性。中医讲究天人合一，顺应四时则是人与天地相合，反之，逆其气必然导致多种疾病产生。如《素问·四气调神大论》中言：“逆春气，则少阳不生，肝气内变。逆夏气，则太阳不长，心气内洞。逆秋气，则太阴不收，肺气焦满。逆冬气，则少阴不藏，肾气独沉”。

3四时理论的临床应用

3.1因时而治

春天，万物升发，人体阳气从闭藏转至升发状态。春气通于肝，春天肝气升发，患者可见肝气偏旺。肿瘤患者，放化疗后癌毒蕴结，此季节易于引动伏邪，常见心烦气躁、目赤肿痛、口干等邪热内炽之象。因此治疗时应以清热解毒与清肝泻火并举，清肝应注意顺应春季肝气升发状态，不宜过降而损及肝气。针对肝气不舒者通常选用柴胡、代代花等疏肝理气之品，辅以白芍柔肝养阴，防止肝升太过。同时适量删减温补之药，如党参可替换成太子参、玄参，并配合健脾和胃之药以遵循“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。夏天，万物繁盛，其气通于心，此时阳气偏盛走于外，阴气渐行于里。临证时常见阳气亢盛，火邪发散，致使热毒内蕴，瘀毒互结，多见心烦不寐、口舌生疮、口渴引饮、舌红或暗红、苔黄厚等热毒之象。治疗上应以清热解毒化瘀为主，常用连翘、知母、莲子心等。若素体阴虚，热入营血，则以青蒿鳖甲汤为底方进行加减。且暑湿季节，湿热易胶着不化，本为虚实夹杂之候，更应注意醒脾、祛湿、清热解毒合用，并减少厚味滋腻之品，临证时可配合三仁汤以祛湿化浊。秋天，万物萧肃，升发之气不甚，渐转而藏。秋气通于肺，秋燥易于伤津。此季节临床常见唇舌干燥、干咳等伤阴之象。此时多以燥邪为标，肺癌患者易出现咳喘加重等症。治疗上应顺应秋季收敛之性，以收敛肺气为主，养阴润燥，勿使肺气上逆。如《内经》中提出：“肺欲收，急食酸以收之”，围绕气阴不足之咳喘常以生脉散为底方，多有奏效。同时需防夏天热毒未清，余毒内伏，应继以清热，渐渐补虚，顺应一身之气变化。冬天，万物封藏，其气通肾，肾主蛰伏，此时肾气收藏作用较甚。肿瘤患者癌毒内蕴，耗伤正气，肾气多虚，临床上可见伴有骨痿、腰膝酸软疼痛、足跗肿寒等症。《内经》中有“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之”的治法，即治疗上以苦坚阴，如熟地黄、黄柏、知母等药，此时以培补先天为主，使肾气内聚不致外泄。然肿瘤患者癌毒易于聚而生热，因此在运用补益药物时应注意虚、毒、瘀三者强弱关系，标本同治，以达“因时制宜”。

3.2因时选方

人体气血阴阳与四时相应，四时改变可进一步引起体内气血津液的变化。因而，同种疾病，不同时节，选方用药亦有不同，需择时而治，同病异治。例如肺癌患者，春夏阳气偏盛，痰热瘀毒互结较重，多以邪实为主，常以二陈汤、千金苇茎汤、小陷胸汤为底方加减以涤荡痰热；秋冬季节，阳衰阴盛，痰热之象减轻，治疗上多以沙参麦冬汤、生脉散为底方以滋养肺阴。又如肝癌患者，春夏时节肝气旺盛，易于肝郁化火，常以柴胡疏肝散、逍遥散为底方化裁；秋冬时分，肝气内收，阴气偏盛，然乙癸同源，此时应培补肝肾，常选用一贯煎加减。

3.3因时养生与防治

肿瘤病程较长，临证时常有患者询问饮食及起居注意。四时理论非独用于治疗，亦可用于养生及防治疾病。《内经》中亦有四时养生的相关论述，《素问·四气调神大论》：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生……冬三月，此谓闭藏……去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。”因而结合肿瘤疾病特点，春天宜调畅情志，以肝气舒畅为主，同时预防风邪入络；夏天应防暑湿、火热之邪，宜避辛温，远潮湿，以健脾祛湿为主，然而针对患病日久，阳气内亏者，可利用春夏养阳之法，适当补阳气以利疾病；秋冬季节，阳消阴长，此时应注意保养阳气，避寒就温，忌食生冷，同时固护阴气，以合“秋冬养阴”之意。适应四时变化规律，有利于固护正气、抵御邪气，以达防病养生之效。

4病案举例

张某，男，53岁，初诊：年7月27日。主诉：腹痛伴纳差半年余。患者年1月因“纳差”医院，查胃镜示胃部肿物，咬检取病理示低分化腺癌。后行奥沙利铂+替加氟化疗8周期，末次化疗时间为年6月。复查腹部CT提示病情进展。未行手术及放射治疗。刻诊：痞满，两胁不适，乏力，时有腹痛，纳少，寐欠安，尿痛间作，大便黏，舌淡苔白脉沉细。西医诊断：胃恶性肿瘤、腹膜继发恶性肿瘤。中医诊断：胃癌（气血两虚证）。治以益气养血，解毒化瘀。方药：生黄芪90g，川芎15g，当归20g，白芍15g，郁金10g，姜黄10g，连翘15g，枳壳30g，猫爪草15g，白花蛇舌草30g，炒鸡内金15g，砂仁6g，夏枯草15g，石见穿15g，石斛15g，生地黄15g，补骨脂20g。共14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：年8月13日。患者痞满减，腹痛亦有缓解，纳差改善，仍诉两胁不适，大便次数增多，舌淡红苔白、脉沉细。上方去石斛、石见穿、生地黄，加桂枝10g、甘草10g、玫瑰花10g。后定期随诊，诸症缓解。按：胃癌的发病与感受邪毒、饮食不节、七情内伤等因素关系密切，以脾胃虚弱为本，局部邪实为标。脾胃为气血生化之源，后天之本。古言长夏时节其气通脾，王冰在补注《素问》时曰：“所谓长夏者，六月也。土生于火，长在夏中，既长而旺。故云长夏。”认为长夏为农历六月。脾主运化，此时最易生湿，加之夏季阳气盛，易于火邪内炽，湿热胶着加重脾胃症状。概之患者患病日久，胃气耗伤，正气内虚，病损及肾，化疗后毒热内蕴，毒邪直中脾胃，导致脾气虚弱，毒邪更盛，后随病程进展出现寒化。此外，肝主疏泄，肝经走胸胁，肝脾不和可见两胁不适、痞满等症。因此，治疗上应以补益气血为主，肝肾同治，并结合时节配合清热化湿之法。方中以生黄芪、当归为君，以当归补血汤化裁，补益气血为主；臣以川芎、白芍、郁金、姜黄、枳壳以疏肝理气、养血活血；佐以连翘、夏枯草、猫爪草、白花蛇舌草、石见穿以清热解毒，鸡内金、砂仁以健脾和胃，生地黄、石斛、补骨脂以益胃阴、补肾阳。然患者胃癌晚期，虽毒热之象不甚，但癌瘤其特性便是毒与火，疾病日久，毒瘀等病理产物堆积，使得内环境改变进一步引起癌瘤走窜，加速生长发生转移及扩散，因此治疗时应配合解毒之品以抗肿瘤。现代药理学也已证实白花蛇舌草、夏枯草具有抗肿瘤作用，连翘可提高放化疗后机体免疫功能。二诊时患者痞满等症减，但仍有两胁不适，大便次数增多，结合舌脉仍考虑气血虚衰夹有毒瘀，且暑日湿邪重，易于大便黏腻，故在上方基础上去养阴滋腻之品，加玫瑰花以宽胸理气、解郁安神，桂枝、甘草以温阳益气。顺应四时，是对自然规律的尊重，是为顺时令而调阴阳，阴平阳秘精神乃治。现代临床中不乏运用四时理论之例，如三伏贴治疗小儿哮喘，以及治未病等。巩勋等亦从“五脏应四时”论治类风湿关节炎，并获良效。这种天人相应的整体观念、顺应四时的辨证观，值得我们深入探讨学习。然而恶性肿瘤中医临床特点多为虚实夹杂、瘀毒互结，病证较复杂，临证虽要重视顺应四时的治疗原则，亦需审查疾病虚实、了解患者体质、通晓邪气多少，不可一味泥于古训，犯虚虚实实之戒。编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第5期责任编辑：丁彦敏

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