咽痛这一症状常见于外感病中，本人在初学医时，遇到外感病人若有咽痛，习惯性的认为是风热，用银翘散处理，甚至加板蓝根、大青叶、玄参这类清热利咽之品，结果往往是感冒诸多症状均可缓解，但是，留下咳嗽、纳差缠绵难治，尤为头痛，后来大四时有幸能师从张老学习伤寒，见张老每每对付外感用桂麻各半汤、小柴胡汤、葛根汤等治疗，而且咽痛之人也用桂麻各半汤为底方，加葛根、猫爪草、桔梗、牛蒡子等药，当时我很惊讶，患者明明说咽痛明显，为何仍用桂麻，这岂不是火上浇油吗？但是众多患者的反馈却让我很是惊喜，很多患者服药后非但没有出现咽痛加重或化热等情况，反而外感症状消除很快，关键是不留咳嗽，这令我对外感“咽痛”这一症状有了新的体会。不少患者也是感冒后咳嗽经他医多次治疗不愈后求诊于张老，前医很多使用银翘散、桑菊饮加减治疗，板蓝根、胖大海、大青叶常可见于处方中，此时张老每每使用小青龙汤加减取效，见此，我心中颇有疑惑，我大二、大三时犯的错误也是如此，明明看起来外感患者有咽痛判断为风热感冒，用银翘散加利咽药后留咳嗽难愈，这是为何？遂求教于张老，张老轻描淡写的说“你这是留邪了，很多外感后的咳嗽其实是留邪于肺。”

张老的这句话给了我很大的启发，后来再细细想银翘散，其实这个方子不是一个单纯治表证的外感方，而是表里同治的方子，《温病条辨》“太阴风温、温热、温疫、冬温，但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”方为连翘、银花、苦桔梗、薄荷、牛蒡子、竹叶、荆芥穗、生甘草、淡豆豉、鲜苇根，从方子看，其宣透之力不强，反而银花、连翘为清热解毒之品，在岭南之处，不少人外感病初兼有脾胃不好，苦寒或辛凉之品有伤中之嫌，“形寒寒饮则伤肺”，寒凉伤及肺则透邪乏力，邪气反而留于肺发为咳嗽。甚至不少医生见患者有咽痛，加板蓝根、大青叶、胖大海等利咽喉之品，这些药过于苦寒，寒伤于肺，肺留余邪则为咳，这时小青龙一方面宣肺散寒透邪外出，这是治病，另一方其实也是“治药”，何为“治药”？因其人之留咳嗽一方面为外感病早期宣肺不足，邪不能外透，另一方为药物误治所引起，所以小青龙汤一定程度是用其辛温以解前面苦寒药所导致的“寒”。

那么，既然咽痛为外感病常见症状，如何辨识和解决呢？

从《伤寒论》来看，涉及咽喉不适的条文可见于少阳病、阳明病、少阴病，如“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘......”“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不瘥者，与桔梗汤。”“病人脉阴阳俱紧......法当咽痛而复吐利。”以及半夏散及汤等等条文均有描述。所以，咽痛不仅仅见于热，也可见于寒，从经络上看，涉及咽喉的除了肺经，尚有少阳胆经、足太阴脾经、足少阴肾经。少阳之上，火气治之，所以外邪犯少阳经时常常从火化，火性炎上，上熏咽喉，故可见“口苦、咽干”，若其人素来中虚或少阴阳虚，寒邪客于少阴经，也可出现咽痛，如何鉴别热性咽痛及寒性咽痛？若为热性咽痛，往往咽喉红肿热痛具备，甚至充血明显有化脓，可伴有口干欲饮、口苦甚至大便干结等症状，若为寒性咽痛，则其虽言痛，但观其咽喉无明显红肿热痛，虽然痛但不欲饮，以干痛多见，脉象多紧，此为个人临床辨识的一些经验。

如何治疗？总体来说，若辨为寒邪客于少阴之咽痛，可用半夏散及汤、甘草桔梗汤加减，半夏宜生用，我第一次亲眼见用此方为在跟诊欧阳卫权老师，效果甚佳，往往一剂效，二剂愈，此时若用银翘散必然留邪，非但咽痛不除，咳嗽接着就出现了，缠绵难治，需用辛温药救逆。若辨为热性咽痛如何处理？个人经验多从少阳或阳明表证来分治，从“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”来看，仲景虽然言“咽干”，未言咽痛，但是若少阳从火化甚，可见咽痛、咽红甚至肿化脓，既为火，为何慎用银翘散或板蓝根等苦寒利咽药？对于火证，谨记《素问·六元正纪大论》“火郁发之”之古训！！！李士懋国医大师有本高作《火郁发之》，此书详细阐述火郁证治，建议诸君好好拜读，必能受益匪浅。回到正题，为何火证不能清，要发？外感病见热，最忌苦寒，当需明白火、热从何来？需知“人体无多余之热”，所谓热、火其实为气机闭郁所致，若气机流通，中土禀厚，元气归藏，绝无多余之热，所谓热，缘感受外邪后少阳气机闭郁，少阳从火化，而少阳为小阳，其性升发舒畅，其背后即为太阴，所过用苦寒，则中气败，邪不能外透，气机更为闭郁，火不能散，甚至越用苦寒火越郁于内变生他证，另一种结局是内郁之火被苦寒之品所清，但脾土伤，寒伤于肺，邪不能外透，则留咳嗽和纳差，个人的治疗的经验是初起即用小柴胡汤，若热像较明显，加桑叶、菊花、防风、枇杷叶、桔梗、杏仁等清宣之品透邪外出，若舌尖红或舌体甚，方稍加连翘清解血分郁热，若见舌淡、恶风明显，甚至可桂枝等辛温药的同时合桔梗甘草汤使得火郁发出，若咽痛兼有鼻干、口臭、大便不通、口干饮多、汗出较多不恶寒反恶热等症，往往是阳明中风，阳明经热上熏于咽喉而痛，这时根据蔡安和老师的经验，我一般选择上焦宣痹汤加葛根、黄芩，黄芩量不可大，一般5-10克，若过用则苦寒伤中，葛根量宜大，张横柳教授往往用葛根至60，一方面可加强清透力量，另一方面升清之力可防止黄芩苦寒走下而伤中。个人经验，经过这种治疗而不是见外感兼咽痛选择银翘散后，往往可以较迅速地解决外感而不留咳嗽，胃纳一般也不受影响。

以上均为个人经验和一些体会，若有不当之处请多多指正，谢谢！