刘华中医望舌切脉释难病
（浙医二院刘华主任中医师一中医肿瘤内科和中医脑科疾病及中医疑难杂病专家，原浙江大学医学院中西医结合专业研究生导师；杭州市方回春堂，胡庆余堂，医院中医专家）
18，胰腺癌（胰头中高分化腺癌）（医案发表时间为年5月）
王先生，71岁（初诊年龄），年3月5日第一次中医就医。
因消瘦2个月B超胰腺头部肿块和血检糖类抗原CA19—9增高诊断胰腺癌。于年12月10日在浙医二院行胰腺癌扩大根治术（胰十二指肠切除术+门静脉/肠系膜上静脉切除重建术+腹腔淋巴结清扫术）；病理检查报告为“胰腺头部中高分化腺癌，有两个病灶大小分别为4x3厘米、2x2厘米，脉管和神经侵犯阳性（说明癌细胞已经侵犯血管和神经），胰腺、胰管、十二指肠、门静脉、后腹膜、胆管诸切缘均为阴性，十二指肠乳头无肿瘤细胞侵犯，胰腺周围淋巴结无癌细胞侵犯，第7、8、9组淋巴结2/7阳性（说明7个淋巴结有2个淋巴结发现癌细胞）”；临床综合评价为T3N1M0（lll期）。以后出院在门诊口服维达康化疗，21天一疗程共6个疗程全程顺利结束。有高血压病史20年服缬沙坦胶囊（代文）；有糖尿病史5年，服二甲双胍和阿卡波糖片。
年12月20日复查腹腔核磁共振结果提示：“腹腔肝总动脉和脾动脉及肠系膜上动脉周围环绕团片状范围2.9Ⅹ3.0厘米，轻度強化；肝Ⅱ段近膈顶处片状影，明显增強；肝门区和后腹膜淋巴结增大，边缘清楚。”肺CT检查发现：“两肺气肿，两肺细支气管炎表现，散在纤维增殖灶，两肺多发结节。”从年10月糖抗原CA19-9增高至85～.2u/ml（正常值为27u/ml）。考虑”胰腺癌复发”；从年10月18日接受化疗方案为“Folfirino×方案（奧沙利铂、亚叶酸钙、氟脲嘧啶等）”，每三周一治疗周期，已经进行了9个周期；因化疗过程白细胞降低、血小板减少等病人不能耐受，无法再继续化疗，年8月9日后自行停止上述化疗。年7月30日肺CT与年12月20日检查除部分肺结节增大外其余基本相仿；腹腔核磁共振检查与年12月20日基本相仿，年10月22日化验糖抗原CA19-9值为.10u/mI。年4月23日复查血糖抗原CA19-9为mI；超声波，CT，核磁共振检查与以前相仿。
从年3月5日接受中医药治疗到现在（年5月）3年来其本上持续服用中药，开始5个月同时加服用华蟾素胶囊（以后因医保不能报销加上经济条件又不允许而停服）。血压正常范围，血糖基本维持正常或偏高水平，无咳嗽气急情况，睡眠食欲尚佳；有右腰背痛及右上腹疼痛常需服用一般止痛片（如西乐葆一塞来昔布）控制良好。大便每天6～7次成形后偏溏但每次量少。
主要症状：倦怠乏力，生活自理，能做家务，自来就诊配药，右腰背酸胀痛，右中上腹隐痛，纳谷尚可，睡眠一般，大便每天6～7次不等、成形后偏溏但量少；无咳嗽气急，无口干咽燥，无咯血鼻衄。
望舌：舌淡红，前舌偏红，苔少色白，舌质嫰舌面有细小裂纹，舌质紫暗不明显；切脉：弦滑重按虚弱无力。体形消瘦，精神尚佳，情绪稳定。
中医辨证：脾虚夹湿，气阴两虚，气滞血瘀癌毒证；正邪相搏胶着状态（元气顽强阻击着癌毒）。
治疗方药：（1）年3月到年10月基本方药：炒党参、茯苓、茯神、生薏苡仁、炒薏苡仁、炒山药各30克，炒白术、炒苍术、冬凌草、沙棘各15克，炒黄芪35克，猫爪草、仙鹤草各45克，肿节风18克，猪苓、炒木香各9克，炒鸡内金12克。（2）年10月到目前年5月基本方药：生黄芪、仙鹤草、猫爪草各60克，茯苓、白花蛇舌草、炒薏苡仁、炒山药、肿节风各30克，天龙8条，木通七叶莲、夏天无、楤木、炒白芍、炒白术、炒鸡内金、炒谷芽各15克，女贞子21克，佛手柑9克，甜叶菊3克。以上中药均每天一帖水煎上午和晚上分二次服（中医馆煎药机煎成）。
按语
胰腺癌我国统计到年为止，五年总体生存率仅有7%，近3年来生存率肯定会有所提高；居民重视每年健康体检是早期发现胰腺癌，提高五年总体生存率的关键。
胰腺在胃的后面并在后腹膜后面，相对比较隐蔽。如胰头部位癌压迫十二指肠乳头阻塞胆总管引起黄疸，胰体胰尾肿瘤大到压迫后面到后腹膜引起腰腹疼痛说明胰腺癌已经比较晚期了；如腹腔内有腹水，肝、肺、骨骼等有转移说明肯定是晚期就是第Ⅳ期了；这些病情总体生存期很难超过5年。
本例案不是体检发现的，而是在出现明显消瘦检查诊断了胰腺癌，一般不可能是早期胰腺癌。通过手术发现肿块比较大了，关键淋巴结有转移，且局部癌细胞已经侵犯神经和脉管，这样的胰腺癌已经达到Ⅲ期了。通过中西医结合治疗取得一定疗效，但一年半来肿瘤指标糖抗原CA19-9明显增高，肺部可能出现转移结节，要顺利总体生存五年以上也是有一定困难的。
目前病人除右腰背痛和右中上腹疼痛外，虽然有肺转移癌结节可能，但肺部症状体征不明显；肺CT和腹腔核磁共振近一年的对比复查除部分肺结节有所增大外，其后二次检查所见相仿；病情能这样相对稳定与年10月到年8月的9个化疗周期并结合中药治疗及病人乐观情绪是分不开的。因为化疗引起白细胞降低，血小板减少，病人无法接受继续化疗下去（医院劝其尽量创造条件继续化疗但患者有自动放弃之意）。在中西医结合保护提高白细胞、血小板密、免疫系统功能且密切观察下是否可使用单纯口服“卡培他滨”化疗，建议患者与医生需继续密切沟通；目前病人白细胞总数和中性粒细胞数量还是比较良好的，就是血小板偏低一些。有条件可试用靶向治疗和免疫疗法；另外可使用提高免疫系统的”胸腺法新”等治疗措施。
中医药治疗健脾补气是治疗胰腺癌手术和化疗过程及以后的根本原则。黄芪、党参、茯苓、白术、山药看似是普通的健健益气中药，事实上是补脾胃后天之本很重要的药物，长期对证运用当会显示其大补元气的“英雄本色”，使后天脾气充足，元气也有了补充的”源泉”，后天先天元气补足了，身体免疫系统加強了，猖獗的癌细胞才会收敛一些，对稳定病情、提高生存质量、延长生存时间肯定能起到积极作用的，事实证明是有一定效果的。
几十年来在浙医二院门诊和病区及随后在杭州市方回春堂、胡庆余堂、泰仁堂、医院等坐诊过程中我诊治胰腺癌有50余例以上。这些病人大多数都是经过西医手术和化疗治疗过程中或治疗阶段结束的病人；也有好多是因复发再化疗中或结束或者晚期无法进行西医治疗只好对症治疗的病例。手术前或失去手术机会的病人初到中医诊治中医辨证“脾胃气虚、气滞湿阻瘀毒证”是主要的；虽然中医辨证应该没问题，但单纯中医药治疗效果还是很无奈，所以要积极地中西医综合抗击癌症。比较早期或可以适合手术并接着化疗的病人中医辨证“脾胃虚弱或伴虚寒夹气滞湿浊证”是主要的证型；病情稳定逐渐好转甚至达到5年临床治愈，但“健脾益气、调理脾胃、理气化湿、消食导滞、抗击癌毒”这些治疗原则还是要保持始终，且要坚持长期中西医结合治疗以巩固疗效及防复发和转移。胰腺癌比较“顽固凶悍”，通过中西医结合治疗五年或更长时间临床治愈了，还是有容易复发和转移的倾向，一定不能掉以轻心，要继续积极中西医结合治疗！随着病情好转稳定患者发病前本来的特殊病理体质证（如阴虚体质证等）或原有其他疾病的基础证（如高血压的肝阳上亢证，高脂血症的痰瘀证等）会显示出来夹杂在胰腺癌所致诸主证中。
临床还观察到有些伴有高血压病的病人手术和化疗中及化疗后，中医辨证为“脾胃阳气虚弱、气滞湿阻证”—治疗好转稳定半年左右后中医辨证为“脾胃气虚、气滞湿阻证”—继续稳定1年左右后中医辨证为“气阴二虚、阴虚阳亢（有头胀头痛、情绪急躁、舌红脉弦等）、气滞夹湿证”；原来的高血压病手术后1年内不服降压西药血压也正常了（脾胃虚弱、中气不足、宗气虚亏，高血压病根子还在，但血压会在正常状态甚至还会偏低），随着病情好转高血压病的血压高又显示出来（脾胃气虚好转中气逐渐充足、宗气由亏转盛，从而有了血压增高阳亢的条件）。临床观察也发现很多有高血压病的其他癌症患者，由于元气大伤、脾胃气虚、中气不足、宗气亏虚，原来高血压不需服降压药血压也常在正常或偏低的范围。《黄帝内经》认为健康人应该是“阴平阳秘”，就是说“阴阳气血保持在相对平衡状态”，这是中医治疗所有疾病的基本目的和追求。
中医抗癌中药有些经验讲这些种类中药是抗这癌症那些种类的中药是抗那种癌症，我倒不是十分认同。希望想用相应中药针对那种癌症治疗愿望是好的，但事实上是不现实的，因为中药饮片（就是配来作煎剂的中药）抗癌细胞的成分实在太”微不足道”了；中医辨证选用冬凌草、肿节风、藤梨根、水杨梅根、野葡萄根、乌骨藤、香茶菜、半枝莲、半边莲、龙葵、白英、白花蛇舌草、石上柏、青蒿、仙鹤草、猫爪草、泽漆、蜈蚣、全蝎、天龙、薏苡仁、茯苓、猪苓、云芝、金蝉花、桑黄等是比较有一定现实意义的；如医生经验丰富在保证安全前提下用量应该大些甚至可超大量（当然要与患者或家属沟通证得其同意，我所治疗的病人绝大多数还是理解并支持的）。用现代制药工艺将中药有效成分提取确实是很好的方法，像华蟾素（我观察单纯炒干蟾中药饮片煎服效果不肯定）针剂或胶囊我以前临床上使用观察其疗效是不错的，现在只能作为癌症疼痛的辅助用药，思之无法理解并认为真是太可惜此良药了；当然自费还是可以选择使用的。
中医药其他辨证对症治疗使用助消化和胃的鸡内金、谷芽、沙棘、楤木、佛手柑、广木香（与另一种中药”青木香”完全不同，正确使用无明显副作用）等、调味调和的甜叶菊也是保证中药长期治疗的基础。木通七叶莲（木通科属的七叶莲、与“关木通”没有明显的关系，临床正确使用无明显副作用）、白屈菜、鸡矢藤、玄胡、全蝎、蜈蚣、鼠妇虫等对各种癌性疼痛（常有必要时与吗啡类西药制剂合用。国内使用此类止痛药总体还是比较保守，病人不应该能忍则忍的态度；事实上逐渐增量所能耐受的剂量差异是很大的，当然用药要通过医疗机构，病人和家属也是无法自行得到此类药物的）还是有一定效果的。
仅供参考（医案中所用中药是根据本例特殊病情的辨证施治和辨病对症的运用，如有类似病情请由有经验的中医肿瘤专家辨病辨证用药。有些看法也是个人的管见，可能仅是妄议罢了）
（浙医二院刘华主任中医师（中医脑科疾病和中医肿瘤内科及中医疑难杂病专家，原浙江大学医学院中西医结合专业研究生导师）；杭州市方回春堂，胡庆余堂，医院中医专家）
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