第一章陈熠学术渊源与创新
附录五：陈熠“解郁法”治疗桥本氏甲状腺炎经验介绍
陈熠主任为“陈熠全国名老中医药专家传承工作室”指导老师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，原上海市中医文献馆副馆长。陈主任出生中医世家，师从海派名医陈苏生老先生，在长期的文献及临床工作中，继承陈老“调气解郁”学术思想，提出“调神解郁”法并广泛应用于临床。近年来解郁法的应用除在甲状腺良恶性肿瘤治疗中取得显著疗效，在西医治疗手段有限的桥本氏甲状腺炎的治疗上亦获得较为明显的疗效。笔者有幸跟师学习十余年，现将陈主任以解郁法为主，辨病与辨证相结合治疗桥本氏甲状腺炎经验介绍如下。
1治疗现状
桥本氏甲状腺炎即慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种特异性非感染性自身免疫性疾病。其主要表现为甲状腺无痛性弥漫性肿大，少数可有甲亢表现，病程长，多数可逐渐发展而出现甲减。发病早期症状不明显，血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）、抗甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）显著增高是最有意义的诊断指标，其准确率可分别达88.5%和82.5%。超声下可见甲状腺多呈“网格样”或“蜂窝状”改变。
西医目前主要以改善甲状腺功能，减轻甲状腺肿大，降低甲状腺血清自身抗体为主。限碘饮食可降低TPOAb数值，甲减患者可口服左甲状腺素。有研究表明，西酵母治疗桥本氏甲状腺炎，可显著降低甲状腺过氧物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体，修复甲状腺细胞，进一步抑制甲状腺疾病的发生和发展。巨大甲状腺肿出现压迫症状、呼吸或吞咽困难者，合并甲状腺结节或有恶变可能者，内科治疗无效或者不能耐受抗甲状腺药物的甲亢病例考虑手术治疗。但上述治疗方法均无法从根本上治愈桥本氏甲状腺炎。
中医认为，颈前部漫肿或肿块的一类疾病统称为瘿，然而自年本病最初被日本学者Hashimoto（桥本）报道以来，有关该病的中医命名一直存有争议。部分学者将其归于瘿痈范畴，部分学者将其归于“肉瘿”或“石瘿”范畴，因其自身免疫性疾病的特点，后期出现乏力、消瘦、精神不振等症状亦可归于“虚劳”范畴。另有学者根据其病程长，进展缓慢，发病隐匿，临床症状不明显，黏腻胶着，病势缠绵，迁延难愈，符合浊邪胶结稠厚、黏滞重浊的病机特点将其命名为“瘿浊”。
2辨病与辨证
虽然目前对桥本氏甲状腺炎的命名仍存在争议，但中医对该病的认识不应被病名所局限。首先桥本氏甲状腺炎虽病位在颈部，但根据经脉循行路线属任脉，且与督脉、肝经、肾经和诸多脏腑均有一定联系，是多脏腑、多经络病变的结果，故而病因病机较为复杂。饮食偏盛、情志抑郁均可损伤肝脾、累及肺肾而成气郁，气郁日久则聚而成形，形成漫肿；各种原因所致的痰邪凝于结喉颈项亦可形成漫肿。其次，本病难以早期发现，多数患者为体检查出，待出现甲状腺弥漫性改变及其它临床症状时已患病达数年之久。叶天士指出：“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”所以各种原因引起的血液凝滞日久成瘀，终可形成漫肿。正如陈实功在《外科正宗》论瘿病说中提出，本病“乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”三者可相互交结，成为更为复杂、互为因果的病因病机。此外现代医学认为桥本氏甲状腺炎的发病与自身免疫相关，所以中医认为正气不足，外邪入侵是导致该病的重要因素之一。也正因如此，在桥本氏甲状腺炎的发病过程中常常会出现许多它症，导致病情更为复杂。所以陈主任指出，桥本氏甲状腺炎的中医治疗仍应以患者临床主症作为首要判断依据，将辨病与辨证相结合。
因桥本氏甲状腺炎与其它甲状腺疾病一样涉及气、痰、瘀三个因素，同时存在不同程度的虚象，故“郁”与“虚”始终贯穿整个疾病过程。陈主任根据瘿病的特点在以往治疗甲状腺良恶性肿瘤疾病过程中曾提出“解郁八法”，即软坚解郁、化痰解郁、活血解郁、利湿解郁、清热解郁、宁心解郁、益气解郁、滋阴解郁。对桥本氏甲状腺炎的治疗同样可参考借鉴，与此同时应适当运用扶正药物以固护正气，提高机体抗病能力。
3病案举例
例1：方某，女，45岁，年5月10日初诊。年4月体检发现TPO-Ab：IU/mL，进一步查甲状腺功能五项均正常；B超检查示甲状腺双侧叶弥漫性回声改变。因担忧发展成甲减，遂来院就诊。初诊时自觉无明显不适，偶有乏力，潮热汗出，胃纳尚可，月经正常，夜寐不实。另有小叶增生及双侧乳腺多发小结节病史，人乳头瘤病毒16型（Hpv16）呈阳性。舌淡红、苔薄，脉细。证属肝郁痰凝，气阴两虚证，治拟疏肝散结、益气养阴。处方：柴胡、赤芍、龙胆草各6g，茯苓、党参、生地黄各12g，白英、猫爪草各15g，忍冬藤、蒲公英各30g，当归、炒白术、连翘、夏枯草、浙贝母、玄参、制香附各9g，陈皮、炙甘草各4.5g。7剂，每天1剂，水煎服。
年5月31日二诊：乏力仍作，汗出好转，自发病以来记忆力下降，夜寐欠安，遂上方加龟板12g，石菖蒲、远志各6g，煅龙骨9g。
上法随证加减治疗半年，至年10月复查HPV16转阴性。年10月复查TPO-Ab基本正常。
例2：方某，女，48岁，年4月21日初诊。确诊甲亢2年，经西药治疗后甲状腺功能基本恢复正常。年3月起自觉胸闷乏力，动则气短，遂复查甲状腺功能示：T3、T4、FT3、FT4、TSH均正常；TPO-Ab：IU/mL。B超示双侧甲状腺弥漫性病变伴多发结节，最大15mm×12mm×10mm。考虑桥本氏甲状腺炎合并甲状腺多发结节。就诊时乏力，胸闷，心悸时作，自诉平素情绪易激动，胃纳尚可，夜寐欠安，多梦，噩梦时作，大便每天2～3次。另有小叶增生史及肺部小结节（9mm×6mm）。舌红、苔薄，脉弦细。证属肝郁火旺，肾阴不足，痰瘀互结，治拟滋阴和中散结。处方：生地黄、茯苓、山药、党参、夏枯草各12g，熟地黄、泽泻、枸杞、制香附、浙贝母、玄参、竹茹、白术、半夏各9g，牡丹皮、山萸肉各6g，鸡血藤30g，炙甘草、陈皮各4.5g。
年5月5日二诊：仍有胸闷心悸，夜寐较前略有好转，胃纳尚可，大便每天2～3次。上方加枳壳6g、珍珠母30g、灵芝9g。
上法加减治疗3月，至年8月患者TPO-Ab降至.8IU/mL，胸闷心悸明显好转，胃纳可，大便每天1～2次。至年11月17日患者TPO-Ab降至IU/mL。目前仍在进一步治疗中。
按：上述2例患者均为中年女性，除甲状腺弥漫性改变之外，都伴有数个它症。例1患者以肝郁为主，兼有乏力、潮热汗出等气阴两虚症状，伴小叶增生，乳腺结节，HPV16阳性。故以逍遥散为主方疏肝解郁，党参、生地黄益气养阴。因见双侧乳腺结节予玄参、浙贝母、猫爪草、夏枯草化痰散结；针对HPV16阳性，另予忍冬藤、连翘、龙胆草、蒲公英、白英清热利湿解毒。例2患者情绪易激动，心悸、失眠、多梦，同时伴甲状腺多发结节、乳腺小叶增生及肺部小结节。考虑肝郁火旺，肾阴不足，故以六味地黄丸合温胆汤为主方滋阴和中，针对甲状腺及肺部结节另予夏枯草、鸡血藤、浙贝母、玄参行血活血，化痰散结。
同为桥本氏甲状腺炎，虽“解郁”是其根本治疗大法，但因其病同而证不同治法也截然不同。伴有乳腺结节、甲状腺结节、肺部结节的情况可加用化痰散结类药物以消结肿，伴有HPV阳性的患者可加用清热利湿解毒类药物兼化湿毒。反之，当同一位患者身上出现不同的几种疾病，也可因其证同而病不同采用同一种治法。这正是中医同病异治，异病同治治疗原则的充分体现，是中医充分认识病患个体差异及人体复杂性而采用的治法，也是中医相较于西医一病一药在治疗上的一个明显优势。
此外，本文2个案例中均涉及化痰散结要药夏枯草。针对近年来比较受到重视的有关化痰散结药中含碘量的大小对甲状腺疾病的影响，笔者特地对该两味药物的含碘量及其对甲状腺疾病的影响做了进一步探究。研究表明，碘摄入量与甲状腺疾病的关系呈现U字型的曲线，摄入量过低或过高都会增加甲状腺疾病的危险，碘超足量和碘过量可导致自身免疫性甲状腺炎发病率增加。而化痰散结中药以海生药物昆布（.92μg/g）、海藻（.47μg/g）碘含量较多，非海生药物香附（14.91μg/g）、夏枯草（8.86μg/g）等含量较少。故陈主任认为，如确认患者排除甲亢，选用含碘量相对较少的夏枯草而避开海生药物，在使用原则上秉持中病即止，则既可达到化痰软坚散结的治疗目的，又可避免药物不良反应。
桥本氏甲状腺炎为自身免疫性疾病，虽表现为局部甲状腺弥漫性肿大，但实际是一种全身性疾病。陈主任提出的以“解郁”法为主辨病与辨证相结合治疗桥本氏甲状腺炎是中医整体观的一种临床实践，是针对该疾病复杂的病因病机及人体的复杂多变采取的一种灵活的治疗方法。此外“解郁”不仅仅体现在临床遣方用药，也表现在对患者饮食起居调摄的引导上。陈主任认为，虽然影响机制尚不明确，但碘摄入量的增加可使自身免疫性甲状腺疾病患病风险上升，故应建议患者控制碘摄入量，同时调整饮食结构，增加营养。甲状腺疾病与情志因素尤为相关，故服药治疗的同时，调畅情志，保持心境平和也是疾病向愈，防止复发的关键。（参考文献略）
（梁未末.陈熠“解郁法”治疗桥本氏甲状腺炎经验介绍.新中医，，51（9）：-）
调神解郁宣畅气血
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